2016年09月

Dr.水谷の女性と妊婦講座Nо.77「うつ病や双極性障害の女性は経口避妊薬の積極使用で生活の質が向上。米疾病予防管理センター研究者が明らかに」

▽米国疾病予防管理センター(CDC)H.Pamela Pagano氏らが、うつ病や双極性障害の女性たちに対するホルモン避妊法や子宮内避妊器具の安全性を検討し、経口避妊薬の積極的な使用を推奨している。(1)

 

▽この研究は、うつ病や双極性障害の女性たちのホルモン避妊法についての安全性を調べるのが目的だが、彼女たちには望まない妊娠をするリスクが増えているという背景がある。

 

H.Pamela Pagano氏らは、まず、今年1月までに発表された、うつ病や双極性障害の女性たちに用いられたホルモン避妊法の安全性に関する論文を探索した。併せてホルモン避妊法を用いた際の症状変化、入院、自殺、薬物療法の変更(増量、減量、薬剤変更)も検討した。

 

▽その結果、次のようなことが分かった。

1)経口避妊薬(ОCs)は、双極性障害女性の月経周期全体にわたって気分を変動させなかった。一方、ОCsを使用しなかった女性は月経周期全体にわたって気分が有意に変動した。

 

2)ОCsの使用者は、非使用者と比較し、フォローアップ時にうつ病の症状が現れなかった割合は同程度だった。ОCsの使用の有無にかかわらず、薬物療法では抗うつ剤fluoxetine(製品名プロザック)投与群とプラセボ(偽薬)投与群のどちらの治療群でも、うつ病の女性たちのうつ病尺度スコアの増加は認められなかった。

 

3)ОCsの併用者は、IUD(子宮内避妊器具)の使用者と比較して、11か月間にわたり、うつ病の症状が現れる頻度が少ないことが分かった。著者らは「6件の限られた研究から得られた結果では、ОCs、レボノルゲストレル(黄体ホルモン)放出IUS(製品名ミレーナ)を使用したうつ病または双極性障害の女性は、ホルモン避妊法を用いなかった女性と比較して、臨床症状の経過の悪化との関連はみられなかった」としている。

 

▽この論文から、産婦人科臨床で日常しばしば遭遇するうつ病や双極性障害の女性に対する経口避妊薬「ピル」の積極的な使用が、患者のQOL(生活の質)向上に役立つことが明らかと言える。

  1. Pagano HP, et al.Contraception. 2016 Jun 27. [Epub ahead of print]

Dr.水谷の女性と妊婦講座Nо.76『ピルが早くから使われている欧米では卵巣がんによる死亡率が劇的に低下。特に若年層(20-49歳)で顕著』

                                    

 ▽経口避妊薬(ピル)が早くから使われていた米国やEU(欧州連合)の特定の国々では、卵巣がんによる死亡率が劇的に減っているという論文が、9月6日に発刊された『Annals of Oncology Advace Access』に掲載されました。ただ日本の卵巣がんによる死亡率はさほど低下していません。

 

▽内容に入る前に、少し「統計学」のお話をします。世界の国別の人口や年齢構造が異なっているのはご存知の通りです。死亡率は人口の構成、特に年齢構造に依存します。このため異なる人口の国々の死亡率を比較するには、人口構造による影響を取り除く必要があります。そこで一般的には一定の構成の標準人口を用いて死亡率を標準化します。

 

▽この論文は、まず全ての年齢層が存在する世界標準人口から導かれる直接的な方法を使って女性10万人当たりの年齢層別の死亡率を計算して、国別の死亡率を比較しています。私は、統計学のズブの素人ですが、簡単に言うと、全ての年齢層が存在する世界標準人口という架空の「世界」をつくり、それをベースにして各国の年齢層別の女性10万人当たりの死亡率をはじいているのです。

 

▽話を戻します。論文の著者は欧米の複数の研究者で世界保健機構(WHО)のデータベースから取り出した1970年から2012年の世界各国の卵巣がんによる死亡者のデータを入手して調べています。

 

▽EUでは2002年-2012年に全年齢層()女性10万人当たり死亡率は、2002年の5.8が2012年は5.2に下がっています。2002年-2012年にすべての年齢層(20-49歳、50-69歳、70-79歳)で卵巣がんによる死亡率が9.9%(2002年と2012年の女性10万人当たり死亡率の変化率)下がりました。

 

▽またブルガリアを除く、全欧州諸国でも低下傾向です。主要国の減少率はデンマークの24.6%を先頭に、スウェーデン23.5%、英国20.0%と続きます。ただ欧州全体をみると減少率はばらついています。例えば、ハンガリーの減少率0.6%に対し、その近くのオーストリアは18%、エストニアは28%です。

 

▽欧州以外、北米の米国は減少率15.8%、カナダは8.7%(データは2012年が2011年です)。ラテンアメリカのアルゼンチン6.9%、チリ10.7%。アジア・オセアニアでは香港6.8%、オーストラリア11.8%、そして日本は2.1%です。女性10万人当たりでみると、米国は5.76が4.85に、カナダは5.42が4.95に減っています。肝心の日本は女性10万人当たり3.30が同3.23に低下しています。

 

▽興味深いことに、日本では卵巣がんによる死亡率は歴史的に世界で最も低い国でした。それが、少なくとも若い女性層(20-49歳)の卵巣がんによる2002年の女性10万人当たりの死亡率1.98が、2012年は1.91に下がったにすぎません。この間、米国は2002年の死亡率1.72が1.23に、英国は2.00が1.63に改善されています。これに象徴されるように、日本は若い女性層(20-49歳)では卵巣がんによる死亡率が下げ止まり、海外の大半の国々と逆行しています。

 

▽論文は、その理由について直接言及していません。

 

一方、日本の卵巣がんの罹患率の低さは、ピルの普及率が低かったにもかかわらず、食習慣や肥満女性の割合が低いことが影響しているのではと推察しています。欧米では、ピルの普及が早かったことが食週習慣や肥満にも関わらず、卵巣がん死亡率の劇的な低下につながったのです。

 

2020年の予測として、米国15%、欧州と日本の10%のさらなる卵巣がん死亡率の低下が期待されています。これには当然、日本でのピルのさらなる普及も期待されているかも知りません。

Does hormone replacement therapy (HRT) pose 2-3 fold threat to breast cancer? ―Question marks into the literature from the British Journal of Cancer (BJC).  

Doctor Mizutani’s lecture on Women’s Health and pregnant Women’s Health and Mother-To-Be series No.18.


One of the most concerned matters for women with themselves is cancer, the Breast Cancer. They may wonder why such a malicious event occurs and even the victims are increasing. Certainly, the aging of women’s population speaks, as most of the type of cancer is aging-related, no wonder with the cancer of breast.



What comes next is the family history, in other words, genetic disposition. Another risk factor known is environmental factor, such as often claimed as smoking and lung cancer.



You may be aware of the fact that female hormones are indispensable for a woman’s health across her lifecycle. For example, pregnancy, child bearing, adolescence, menopause, as well as menstruation problems or uterine fibroid, a benign neoplasm, during her reproductive age. As an obstetrician and gynecologist of myself, we are specialized physicians taking care of these hormones,they are estrogen or follicular hormone, and, progesterone or luteinizing hormonethe way they support a woman’s body function and health maintenance throughout her life. Management of the optimal level or status of female hormones is therefore the base of ob-gyn medicine, thus, they are indispensable medication.



Both, hormone replacement therapy (HRT) for postmenopausal women and oral contraceptives (OCs) are the composites of female hormones, so in principle, associated side effects are similar. Then, the question comes. Are HRT and OCs can be the factors for elevating the risk of breast cancer?



These was a large-scale epidemiological study (WHI) conducted in the U.S. with a prime objective to determine HRT if it has preventive effects against cardiovascular diseases. In the interim analysis of the study, the incidence of breast cancer events in the HRT arm was found to be higher than that of the control arm, compelling the whole study to discontinue. Since then the news prevailed towards a doubtless fact that HRT is the serious risk factor for breast cancer.



On the contrary, the British Medical Journal (BMJ) published three times, the results of surveillance on the pill by British family physicians and midwives in 2007, 2010, and 2014. All of these reports clearly explained out   shortcomings in the WHI’s interim analysis. In the BMJ reports the authors concluded that no relation between pill use and breast cancer deaths was indicated after a very long follow-up of a large number of women participated.



In the introduction of the OC (pill) Prescription Guideline 2015 issued by Japan Society of Obstetrics and Gynecology, it reads, “the incidence of breast cancer increases shortly after the prescription of OCs”. If it is true or not, this statement lingers on ob-gyn physicians mind. As mentioned earlier, following to the WHI interim analysis, substantial reduction in hormone prescription was witnessed worldwide including Japan since after 2002.



On the other hand, the literature published in 2003 in the American medical journal JAMA reported as follows. When postmenopausal women get prescribed hormones with HRT, the incidence of invasive breast cancer (progressive cancer) increases approximately at fourth year after starting medication compared to non-users, however, that of early-stage breast cancer (intraepithelial cancer) did not show any difference at all.



As I said, after the WHI’s interim analysis, hormone prescriptions have been refrained worldwide. Then what happened to the outbreak of breast cancer? The line of thinking may be that if its incidence has changed, it might give answers to, “are hormones (HRT or OCs) indeed risk-elevating factors for breast cancer?”



The answers can be extracted from French cohort study between 1990 and 2010, analyzed breast cancer patient records from two registered cancer sites. It showed both types of breast cancer, invasive and intraepithelial, increased from 1990 to 2003. However, from 2003, the year after WHI, early-stage type (intraepithelial) continued to increase, whereas invasive type decreased. The results were exactly in line with the conclusion of the report in 2003 in JAMA.



May be we could say female hormone is a causal factor for increasing invasive breast cancer incidence but not for all breast cancer. Perversely saying, HRT or OCs may have heightened the chances of the detection of difficult-to-diagnose type of breast cancer.



Recently, British Journal of Cancer (BJC) published a report showing two to three-fold risk of HRT for breast cancer. Their rather jumping conclusion was, “the risk was proved to be much higher than ever estimated.” Period.



This straight-forward literature does not argue if HRT is the only cause of events and if it should be refrained in the clinical settings. The authors were British group of epidemiology. I have not encountered such kind of literatures ever before in our realm of obstetrics and gynecology.



The epidemiologists mixed a natural type and synthesized types of hormone preparations as “the hormone.” Detailed genetic history was not mentioned. Self-questionnaires sent three times over 10 years follow-up, then found high risk in women on HRT for more than fifteen years. Was the fifteen-year adequately monitored and prescribed?



The epidemiologists excluded women who do not have accurate year of their menopause because the study focused on “how long” was HRT continuation. The results were obvious, the longer the higher the risk.  Years until the events were diagnosed in ten years on three collections of questionnaire. Actually, we do care, type of hormone, dose, combination of estrogen and progesteronedaily or with intervals, or without combination. These information were missing.



If we look at actual number of patients, five hundred and fifty-three cases were identified out of thirty-nine thousand menopausal women followed up. Of these cases, five hundred women answered never used HRT, and fifty-two answered they were on HRT. As these number suggests, majority of breast cancer events are regardless of HRT. Indicating a lot of other risk factors exist behind the victims of breast cancer. Without HRT, free from breast cancer, clearly it is NOT.





文献Jones ME et al. www.bjcancer.com?DOI:10.1038/bjc.2016.231

Daubisse-Marliac L. et al. Annals of Oncology 22: 329–334, 2011







 


 


 


 


 


 


 


 


 


 


 


 


 


 


 


 


 


 


 


 


 


 


 


 

Dr.水谷の女性と妊婦講座 No.75.「産婦人科のホルモン補充療法をいたずらに混乱させる『英国がん学会誌』の論文 根拠もなくホルモン療法で乳がんリスクが2-3倍増と報告」



▽乳がんは、なぜ、起こるか。どうして増え続けるか。その原因は、といったところは、常に女性の関心の的になっています。がんが増え続ける原因は、もちろん高齢化です。加齢とともにほぼすべての種類のがんは増加します。乳がんも例外ではありません。



▽次に、がんを発症するリスクのうち最も大きいのが個人の家族歴、即ち遺伝素因です。これ以外、環境要因、例えば、肺がんに対する喫煙の害などが知られています。



▽私たち産婦人科医は、女性ホルモン(卵胞ホルモンのエストロゲンと黄体ホルモンのプロゲステロン)が、非常に大切な働きをしているかを、女性の生涯を通じて見守っています。女性ホルモンは、妊娠、分娩、思春期、更年期、また生殖可能年齢の月経に関する問題や良性腫瘍の子宮筋腫など、女性のライフサイクル全ての健康問題に深く関わっています。女性ホルモンの状態(ホルモンレベル)を調節するのが産婦人科治療の根本で女性ホルモンは必須の治療薬なのです。



▽更年期女性へのホルモン補充療法(HRT)も、OC(経口避妊薬=ピル)も、女性ホルモンを使うため、それに伴う副作用は基本的には同じです。それではホルモン療法(HRTやピル)は、乳がんのリスクを上げる因子になるのでしょうか。



▽HRTは心血管病の予防に有効か無効かを判定する目的で、米国で大規模な疫学研究(WHI)が実施されました。その中間解析では、HRT群の乳がんの発生率が対照群より高くなり、治験が打ち切られました。このニュースが報じられると、HRTは危険な乳がんのリスク因子と決めつけられてしまいました。





▽これに対し、英国医学雑誌『BMJ』は2007年、2010年、2014年の3回に渡って英国の開業医と助産師によるピルの健康調査成績の結果を掲載しました。そのどれもが、米国で実施されたHRTの大規模疫学研究(WHI)の中間解析の誤りを明らかにしています。ともに膨大な数の対象者に長期間実施された調査から、乳がんによる死亡率とピルの服用期間の関連性はないと結論付けています。





▽日本産婦人科学会の2015年度版OC(ピル)ガイドラインには、解説の冒頭、「乳がんはOC投与開始直後に増加する」と書かれています。果たして正しいのでしょうか。産婦人科医には大変、気になる文章です。確かに2002年当時、上述したWHIの中間解析から、日本を含め世界中で女性ホルモンの使用がかなり控えられました。



▽その一方、米国医師会雑誌『JAMA』が2003年に掲載した論文は、HRTにより更年期女性が女性ホルモンを投与されると、非投与の人と比べて浸潤性乳がん(進行がん)は投与開始後4年ごろから増加するが、初期乳がん(上皮内がん)は非投与の人と比べて全く差はないと報告しています。



▽WHIの中間解析によって、女性ホルモンの使用が世界中で控えられました。その結果、乳がん患者の発症状況は、どう変化したのでしょうか。仮に変化があったとしたら、ホルモン補充療法(HRTやピル)は、乳がんのリスクを上昇させる因子になるのか-という問いへの回答と考えてよいと思われます。



▽回答は、フランスの2か所のがん登録施設が1990-2010年間の乳がん患者を解析した結果です。即ち、乳がんは1990年以降、浸潤性がんも初期乳がん(上皮内がん)も2003年まで右肩上がりで増加しています。ところが、WHIの中間解析の後、2003年から2010年にかけては、初期乳がんは右肩上がりで増加しているのに対し、浸潤性がんは減少傾向です。まさに上述の米国医師会雑誌『JAMA』が2003年に掲載した論文と同様の結果です。



▽これらの論文から、女性ホルモンは乳がんの原因ではなく、浸潤性がんを増加させる原因と言えそうです。へそ曲がり的な言い方をするなら、HRTやOCは、初期段階では診断困難な乳がんの早期発見につながっている側面があると言えるかも知れません。



▽最近、英国がん学会誌『BJC』が「HRTは乳がんのリスクを2倍から3倍上昇させる」とした研究報告を掲載しました。従来の推計よりもリスクは高いというのが論文の唯一の結論という少々乱暴な報告です。 



▽どうして、結論はそれだけなのでしょう。HRTのみが原因なのか。HRTを控えた方がよいのか。臨床(治療現場)は、論文をどう解釈して対応すべきか。全く触れていないのです。発表したのは英国人の疫学者グループです。こんな研究論文は、これまで産婦人科領域には一つもありません。



▽天然型や人工型など様々な種類のホルモン薬をすべて一緒に扱い、遺伝素因の情報は乏しく、10年間の追跡期間に3回質問票を配布して自計調査したデータを使用。閉経後15年以上HRTを続けている女性に高いリスクが認められたという内容です。この15年間の投与は果たして適切だったのでしょうか。



▽さらに論文は、閉経した年を覚えている女性のみを対象にしています。閉経後、HRTを何年間続けたかという使用期間を特に評価しようとしたためです。その結果、使用期間が長いほどリスクは高かったということになります。10年間で回答を3回集め、その間にがん患者と登録された時点までの年数です。薬の種類や用量、そして使い方…。エストロゲンと併用する黄体ホルモンは、毎日服用する場合と間隔をあける場合があります。また、併用しない場合もあります。論文は、こういった情報を一切扱っていません。



▽実際の患者数からみると、10年以上追跡された女性約3万9000人(閉経時年齢が判明している女性)のうち552例の乳がんが報告され、うち500例は過去にHRTを実施した経験がないと回答。残る52例がHRTを続けていました。この552例中52例という結果から分かるように、乳がんを発症する大部分の女性はHRTとは無関係なのです。つまりHRT以外に原因があるわけです。決してHRTを使用しなければ乳がんにならない、という話にはなりません。



文献:Jones ME et al. www.bjcancer.com?DOI:10.1038/bjc.2016.231





 


 


 


 


 


 


 


 


 


 


 


 


 


 


 


 


 


 


 


 


 

最新記事
livedoor プロフィール
QRコード
QRコード
  • ライブドアブログ